直肠癌 全程决策手册

初始检查 / 分期 ³⁸

• 盆腔 MRI，用或不用静脉钆对比剂，按机构偏好；直肠内超声仅用于明确 T1 肿瘤或 MRI 禁忌。
• 目的：评估原发肿瘤的 T 与 N 分期。若已明确为 T1，或患者不适合原发肿瘤切除（广泛转移、计划永久性结肠造口），可省略。
• 直肠的解剖下界：腹膜反折以下，自骶岬至耻骨联合上缘连线，由 MRI 确定。
• 胸部 CT ＋ 腹部 CT 或 MRI：评估肺、胸腹淋巴结、肝、腹膜腔及其他器官的远处转移。CT 用静脉碘对比剂＋口服对比剂（无禁忌时）。胸部 CT 本身不强制增强。
• 碘对比剂严重过敏时，腹部可改静脉钆对比剂；未透析的慢性肾衰（GFR<30 mL/min）也可考虑钆夫塞三钠、钆塞酸二钠、钆贝葡胺或钆特醇。
• 碘与钆均禁忌时：考虑平扫 MRI，或 FDG-PET/CT。
• FDG-PET/CT 不作为常规，不能替代增强 CT/MRI；仅用于增强影像结果模棱两可、或有强烈静脉对比剂禁忌者。
• 可考虑 PET/CT（颅底至大腿中段）：① 选定病例中 M1 疾病可能经手术治愈；② 拟行肝转移灶影像引导局部治疗（热消融、放射栓塞）。
• 若考虑肝定向治疗或手术，优先肝脏 MRI ＋ 静脉常规细胞外或肝胆对比剂，而非 CT，以准确评估转移灶数目与分布。

再分期 ³⁹

• 胸部 CT ＋ 腹部 CT 或 MRI ＋ 盆腔 MRI：再分期手术前；辅助治疗前评估对初始治疗或切除的反应；转化治疗期间重新评估可切除性。
• PET/CT 通常不推荐，仅在出现模棱两可的额外影像发现时考虑。

随访 / 监测

• I 期：不常规影像，仅按症状与临床怀疑复发/转移时检查。
• II、III 期：C/A/P CT 每 6–12 个月 × 5 年（间隔 <12 个月为 2B 类）。仅经肛局部切除者：MRI 或直肠 EUS 每 3–6 个月 × 2 年，之后每 6 个月至满 5 年。PET/CT 通常不建议。
• IV 期：C/A/P CT 每 3–6 个月 × 2 年（间隔 <6 个月为 2B 类），之后每 6–12 个月至满 5 年。仅经肛切除者同上加 MRI/EUS。考虑肝定向治疗时，用肝胆对比剂 MRI 更好显示病灶数目与位置。PET/CT 仅用于随访中新发转移拟行肝定向治疗，或 CEA 持续升高。
• 按治疗方式定的间隔：化疗/放化疗——治疗开始后 12 周初评、16–20 周再评；全程新辅助治疗（TNT）——治疗开始后 24 周评效、34–38 周再评。

盆腔 MRI 要求 ⁴⁰

MRI 报告必须写什么 ⁴¹

• 基线（新辅助前）：肿瘤下缘距肛缘/肛直肠交界距离；与腹膜反折的关系（上方/骑跨/下方）；低位肿瘤与括约肌的关系（无/内括约肌/内外括约肌）；肿瘤长度；原发灶 T 分期；直肠系膜内肿瘤沉积；MRF 受累情况及肿瘤距 MRF 的最小距离（mm）与位置；N 分期与可疑淋巴结数目；有无可疑直肠系膜外淋巴结；标明局部链（髂内、闭孔、直肠系膜）与远端链（髂总、髂外、腹膜后）；齿状线以下肿瘤的腹股沟淋巴结算局部，以上算转移；有无 EMVI。
• 可选补充：肿瘤的环周位置、生长形态（环状、息肉状、黏液性、溃疡性、穿孔性）。
• 新辅助后：残留肿瘤下缘距肛缘距离；长度；有无残留肿瘤（T2 上中等信号）与纤维化（T2 上低信号）；yT 与直肠系膜内残留肿瘤沉积；yN 与残留可疑淋巴结数；有无残留可疑直肠系膜外淋巴结；MRF 是否仍受累/已退化；残留肿瘤与 MRF 的最小距离与位置；EMVI 是否残留；残留肿瘤的环周位置与形态。
• CRM 定义（脚注 a）：在肿瘤距 MRF 最近处测量。阴性＝距 MRF 与肛提肌均 >1 mm 且未侵及括约肌间平面；阳性＝距 MRF ≤1 mm；下 1/3 直肠肿瘤距肛提肌 ≤1 mm；肛管病变侵及或超出括约肌间平面。

内镜下切除的恶性息肉 ⁴³

• 恶性息肉＝癌穿透黏膜肌层进入黏膜下层（pT1）。pTis 不属于恶性息肉。
• 良好组织学特征：无血管淋巴管侵犯、黏膜下浸润深度 <1 mm、肿瘤出芽低、切缘阴性。阳性切缘＝肿瘤细胞距横切缘 ≤1 mm。
• 不良特征：血管淋巴管侵犯、黏膜下浸润 >1 mm、肿瘤出芽高、切缘阳性。多项研究中出芽与不良结局相关，可能使息肉切除不再足够。
• 无蒂恶性息肉能否内镜治愈存在争议：总体不良结局高于有蒂息肉，但校正后「无蒂」本身并非独立危险因素；低级别、浸润 <1 mm、切缘阴性、无脉管侵犯者仍可经内镜切除治愈。
• 经肛局部切除：良好标准＝<3 cm、pT1、G1 或 G2、无淋巴或静脉侵犯、切缘阴性；不良＝>3 cm、>pT1、G3、脉管侵犯、切缘阳性、出芽高、sm3（下 1/3 黏膜下）浸润。
• 「适合切除」的前提：原发直肠恶性肿瘤有组织学证实，且直肠位于骶岬至耻骨联合上缘连线以下（MRI 确定）。

病理分期必报参数 ⁴⁴

• 肿瘤分级；浸润深度 pT（基于存活肿瘤；新辅助后无细胞黏液池不计为残留肿瘤）；淋巴结总数与阳性数（N）；近端、远端、环周（径向）与肠系膜切缘；CRM；新辅助治疗反应；淋巴血管侵犯；神经周围侵犯（PNI）；肿瘤沉积。
• CRM 阳性＝肿瘤距切缘 ≤1 mm，含淋巴结内肿瘤与肿瘤直接延伸；若阳性仅源于结内肿瘤，需在报告中注明。阳性 CRM 对接受新辅助治疗者的局部复发预测力更强。
• 新辅助疗效分级（Ryan / Gavioli 改良，AJCC 第 8 版与 CAP 采用）：0＝完全缓解，无存活癌细胞；1＝中等反应，仅剩小簇或单个癌细胞；2＝最小反应，残留癌但以纤维化为主；3＝反应差，肿瘤杀伤极少或无、广泛残留。CAP 允许选择是否分级，NCCN 专家组建议分级。

四个容易被漏写的预后因素 ⁴⁵

• PNI：多因素分析中为肿瘤特异生存、总生存、无病生存的独立预后因素。II 期直肠癌有 PNI 者 5 年 DFS 29% vs 无 PNI 者 82%（P=.0005）。
• 肿瘤沉积：位于肿瘤前缘之外的结肠周围/直肠周围脂肪中、无残留淋巴结组织、但在原发癌引流区内，属「卫星结节」而非被肿瘤替代的淋巴结；与 DFS、OS 下降相关，必须记录数量。
• 肿瘤出芽：浸润前沿 H&E 上单个细胞或 ≤4 细胞簇；在 0.785 mm² 热点计数；低 0–4、中 5–9、高 ≥10。II 期结肠癌的独立预后因素，ASCO 将其列为高危因素。
• 淋巴结：目标 ≥12 枚。新辅助后回收数显著少于单纯手术（13 vs 13、7 vs 10 等）；若仍不足 12 枚，报告应注明已广泛搜索。若 12 枚是准确分期 II 期的门槛，则仅 20% 的新辅助患者达标——但其临床意义不明，因为这些患者无论病理如何都要接受术后治疗。
• ITC 与微转移：ITC＝<0.2 mm 的单个细胞或小群细胞，AJCC 第 9 版定为阴性（N0），但数量须记录；微转移＝0.2–2.0 mm，其淋巴结计为阳性。
• 直肠系膜质量：病理医师应评估直肠系膜完整性（仅适用于远段 2/3 直肠癌）。

分子检测：方法学总则 ⁴⁷

• 可用福尔马林固定石蜡包埋组织或细胞学材料（首选），也可用血液 ctDNA/RNA。
• 标准细胞毒化疗后不必重复分子检测（分子变化罕见）；靶向治疗后分子谱变化更常见，可考虑复测以指导后续靶向决策。

① RAS 与 BRAF ⁴⁷

• 所有转移性 CRC 初诊即应把 RAS（KRAS 与 NRAS）＋ BRAF 突变分型纳入 MGPT。
• 任何已知 KRAS（外显子 2、3、4）或 NRAS（外显子 2、3、4）突变者不应使用西妥昔单抗或帕尼单抗，除非作为 KRAS G12C 靶向方案的一部分。
• BRAF V600E 使帕尼单抗/西妥昔单抗获得反应的可能性极低；BRAF V600E 也可用 IHC 检测。
• 检测须在 CLIA-88 认证的高复杂性（分子病理）实验室进行；不推荐特定方法。
• 用多基因 panel 时建议测转移灶；但也可测原发灶——文献显示两处样本的 KRAS/NRAS/BRAF 驱动突变相似。

② MMR / MSI ⁴⁷⁴⁸

• 所有新诊断直肠癌患者均建议做通用 MMR 或 MSI 检测（并参见 NCCN 遗传/家族高风险评估：结直肠、子宫内膜、胃）。
• MLH1 缺失合并 BRAF V600E 可排除绝大多数 Lynch 综合征，但约 1% 携带 BRAF V600E（且 MLH1 缺失）的癌症仍是 LS；此类强家族史患者应谨慎排除在胚系筛查之外。
• IHC 检测四种 MMR 蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）的核表达：四种均保留＝pMMR；任一缺失＝dMMR。
• 报告措辞：写「保留所有 MMR 蛋白」或「（某蛋白）表达丧失」，避免用「阳性/阴性」。MLH1/PMS2 与 MSH2/MSH6 为异二聚体，一种蛋白丢失常伴伴侣丢失。
• 丢失模式指导后续检测：MLH1 启动子高甲基化、BRAF V600E 或胚系检测。
• IHC 与 MSI-DNA 分析是不同测定，反映错配修复缺陷的不同生物学效应；MSI 可用多重 PCR＋毛细管电泳，或作为经验证的 MGPT 的一部分。

③ HER2（ERBB2） ⁴⁸

• 检测方式：IHC、FISH 或 NGS。
• IHC 阳性＝>50% 肿瘤细胞 3+；3+ 指强膜染色，可呈环状、基底外侧或侧向。2+ 者应反射性做 FISH。
• FISH 阳性＝≥50% 细胞中 HER2:CEP17 ≥2；NGS 是另一种检测扩增的方法。
• 适用抗 HER2 治疗（曲妥珠单抗/帕妥珠单抗、曲妥珠单抗/图卡替尼）的人群：IHC 3+、IHC 2+ 且原位杂交阳性，或 NGS 检出扩增，且 KRAS/NRAS/BRAF 均为野生型。
• T-DXd（Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki）仅用于 HER2 过表达（IHC 3+）肿瘤。

④ NTRK1/2/3 融合 ⁴⁸

• CRC 中极罕见：2314 例队列中约 0.35%，且仅见于 KRAS/NRAS/BRAF 全野生型肿瘤；在 dMMR/MSI-H 的小亚群中更常见。
• TRK 抑制剂仅对融合有效，对 NTRK 点突变无效。
• 检测：IHC、FISH、DNA-based NGS、RNA-based NGS。与 RNA 测序相比，DNA 测序敏感性 81.1%、特异性 99.9%；IHC 敏感性 87.9%、特异性 81.1%。

⑤ POLE / POLD1 ⁴⁹

• POLE 与 POLD1 编码具校对功能的蛋白，识别并纠正 DNA 复制中掺入的错配碱基。核酸外切酶域（ED）致病变异导致校对功能丧失，继发大量单核苷酸变异。
• 胚系 ED 致病变异导致聚合酶校对相关息肉病（PPAP），易患多发结直肠腺瘤与癌。
• 约 2%–8% 的 MSS/pMMR CRC 存在体细胞 POLE 突变；体细胞 POLD1 突变极罕见。
• ED 致病变异者呈超突变表型（TMB >50 mut/Mb）。TMB >10 mut/Mb 通常即视为 TMB-H。
• 可单基因检测（PCR 或 Sanger），但 TMB 计算需 MGPT；对 CRC 组织做 MGPT 可同时发现 POLE/POLD1 并提供校对功能丧失的直接证据（TMB-H）。
• 携带 POLE/POLD1 突变的 CRC 预后较好，可能与大量新抗原刺激免疫有关；这类患者对免疫检查点抑制剂反应良好。

⑥ RET 融合 ⁴⁹

• RET 为受体酪氨酸激酶，主要经下游 MAPK 与 PI3K 通路在神经与泌尿生殖组织发育中起作用。
• 胚系激活致病变异导致 2 型多发性内分泌肿瘤（MEN2）；功能丧失与先天性巨结肠、泌尿道先天异常相关。
• CRC 中激活性的 C 端激酶域 RET 融合导致 RET 激酶活性组成性上调；常见伴侣为 KIF5B、CCDC6、NCOA4。
• RET 抑制剂 Selpercatinib（塞普替尼）已获 FDA 批准用于携带激活 RET 融合的实体瘤。
• 检测：IHC、FISH、PCR、DNA 或 RNA-based NGS。RNA-based NGS 不依赖伴侣基因，优势明显。
• EGFR 抑制剂靶向治疗后，ctDNA/RNA 的 RET 融合结果需谨慎解读。

经腹切除 ⁵³

• 术者应具备直肠癌手术、尤其 TME 经验；术前影像提示切缘阳性或盆腔侧方淋巴结受累者，术者应具备 TME 平面外扩大切除经验并能调动 MDT。
• 开始操作前应先行 DRE，必要时加硬质或软质内镜评估远端切缘，尤其是不可触及的病变。
• TME 是根治性直肠癌手术的标准组成部分，可减少环周切缘阳性率与局部复发。直肠系膜在肿瘤远端缘以下延伸 4–5 cm；远端直肠癌（距肛缘 <5 cm）1–2 cm 的远端肠壁阴性切缘可接受。充分游离直肠才能获得阴性远端切缘与足够系膜。
• 微创（腹腔镜、机器人）已被证明安全，DFS 与复发率与开放无显著差异；术者应具备微创 TME 经验。
• 微创不适用：基于分期判断环周切缘受威胁或高风险的局部晚期疾病（首选开放）；急性肠梗阻或肿瘤穿孔。需彻底腹腔探查。
• 淋巴结清扫：切除区域之外的临床可疑淋巴结应活检和/或切除；不需要对 M1 淋巴结做广泛切除；临床无可疑淋巴结时不需要扩大淋巴结清扫。
• 对经过充分分期、低风险的上段直肠 T3N0，单纯手术是合适选择。
• 如果 MRF 受累，需评估 TME 平面外切除的可行性；这类扩大切除（±重建）需仔细术前规划，可能需要 MDT。
• 括约肌保留应在不损害肿瘤切除、并考虑患者预期功能与生活质量的前提下实现。

经肛局部切除 ⁵³

• 标准：<30% 肠周径；<3 cm；切缘清晰（>3 mm）；活动、非固定；距肛缘 <8 cm；仅 T1；内镜切除的息肉伴癌或病理不确定；无淋巴血管侵犯或 PNI；高至中分化；治疗前影像无淋巴结肿大证据。
• 技术要求：直肠壁全层切除，目标 ≥10 mm 切缘，标本完整不碎。
• 更近端病变可用 TEM 或 TAMIS。
• 对反应强但不完全、且无法或不愿接受标准 TME 者，局部切除可作为选择；最合适者是接近 cCR 标准的候选者（内镜、DRE、MRI）。
• 已达明确 cCR 者不常规建议局部切除——cCR 通常与持久缓解相关，局部切除可能带来不必要风险而无明确获益。

局部治疗 ⁵⁴⁵⁵

• 热消融：射频或微波（热）、冷冻（冷）；不可逆电穿孔（IRE）属非热消融，通过电脉冲造成不可逆膜孔与细胞裂解。
• 肝：可切缘治疗的小转移可单用热消融或联合手术，所有原始病灶部位都须接受热消融或切除；医学上不能手术、但肿瘤小且可完全消融者可用影像引导热消融；肝切除或消融后复发且所有可见病灶可清除者，可再次热消融；因靠近中央胆管等无法安全切除或保留切缘者，可考虑 IRE。
• 肺：可切除病变可单用消融或联合切除；不可切除但适合完全热消融者可用；小肿瘤、可完全消融边缘的手术候选者可用；术后或既往消融后复发、所有可见病变均可热消融者可用。
• Y-90 经动脉放射栓塞（TARE）：肝转移因残余肝体积不足无法最佳切除，或边缘可切除且可从缩瘤与残余肝肥大中获益时，可作为门静脉栓塞的替代（「放射性肺叶切除」）；化疗耐药/难治、以肝为主者可选；不宜切除或热消融的局限肝病可用「放射性肝段切除」。
• TACE：肝动脉插管局部给化疗＋动脉栓塞；用于精心挑选的化疗耐药/难治、肝功能保留者，及主要肝转移。最常见变体为以伊立替康为化疗药的药物洗脱珠 TACE（DEB-TACE / DEBIRI），DEBIRI 可与伊立替康为基础方案联用治疗不可切除的肝为主疾病。
• EBRT：选定的寡转移（肝、肺或其他部位）、有症状者、或临床试验中可考虑；技术包括 3D-CRT、IMRT、SBRT。SBRT 是先进的光子大分割技术，可作消融/栓塞的替代或在其失败/禁忌时使用。寡转移首选 SBRT 或其他 BED10 >100 Gy 的低分割方案；最终剂量还须考虑邻近正常器官（见 REC-E）。

肝动脉灌注（HAI）资格 ⁵⁵

• MDT 具备 HAI 经验；患者是大手术候选者；不可切除的结直肠肝转移，或可切除但复发风险高；已接受至少一线全身化疗；无肝外疾病（原发肿瘤可在位）；肝动脉解剖合适；无门静脉高压；无活动性病毒性肝炎；直接胆红素 ≤1.5 mg/dL、ALP <2×ULN。
• HAI 化疗不能与贝伐珠单抗或其他 VEGF 抑制剂同时进行；既往未接受过肝脏放疗。

可切除性标准 ⁵⁶

小结不同部位病变较小（≤3 cm）且技术上可行时，热消融可优先于手术——结果相同而毒性更低。

转化为可切除 / 可消融的评估 ⁵⁷

• 术前化疗 2 个月后、以及此后每 2 个月重新评估可否切除和/或消融。
• 初始病变局限于有限器官者，转化可能性更高。
• 判断是否已转化时，所有原始部位都须适合治疗。
• 潜在可转化者应选高缓解率的术前化疗方案。

内镜黏膜下剥离术（ESD） ⁵⁸

• ESD 是微创、保留器官的手术，通过整块切除为早期直肠癌提供根治性切除；通常以注射＋黏膜下剥离实现整块切除。
• ESD 前评估：需彻底评估病变，包括侧向发育型肿瘤（LST）亚分类及血管、表面、凹陷（pit）模式；形态用巴黎分类描述；由大容量中心的经验丰富者操作；怀疑深部黏膜下浸润时术前应做 EUS 或 MRI。
• 应考虑整块 ESD 的高危病变：V 型 pit 模式；凹陷成分（巴黎 0-IIc）；复杂形态（0-Is 或 0-IIa+Is）；非颗粒型 LST ≥20 mm；颗粒型侧向发育肿瘤 ≥30 mm；残留或复发性结直肠腺瘤；表面特征提示高级别异型增生或早期黏膜下浸润癌。
• 根治性切除标准（日本与欧洲指南）：切缘阴性且垂直切缘深；黏膜下浸润 <1000 μm；无淋巴血管侵犯；肿瘤出芽 0 或 1 级（低级别）；组织学 G1–G2。不符合者由内镜医师、外科医师、病理医师组成的 MDT 共同决策手术或强化监测。
• ESD 后监测：黏膜下浸润 <1000 μm 的浅表 T1 根治性切除后淋巴结转移风险约 3%–6%；ESD 后 3–6 个月做软质乙状结肠镜（对比既往结肠镜）；ESD 后 1 年做第二次随访内镜（或在第一次监测检查后 3–6 个月）；此后每 6 个月软质乙状结肠镜至满 5 年；EUS 或盆腔增强 MRI 每 3–6 个月 × 2 年，之后每 6 个月至满 5 年。
• 回顾性研究显示 ESD 与 TEM/TAMIS 在局部复发、R0 切除率与不良事件上无差异；选择取决于患者手术资格、ESD 专业可及性与患者偏好。

并非每个直肠癌患者都需要三联治疗。适应性设计试验表明，根据治疗期间对反应的重新评估，一部分患者可选择性地使用放疗、或选择性地使用手术，仍能获得良好结果。接受或已接受手术者的方案包括同步放化疗与单纯化疗。围手术期治疗建议最多持续 3–6 个月。⁶²

同步放化疗给药时间表

脚注 a 奥沙利铂可 2 h 内输注，也可按 1 mg/m²/min 短时输注；亚叶酸输注时间应与奥沙利铂匹配。
b 亚叶酸 400 mg/m² 相当于左亚叶酸 200 mg/m²。
c 建议用 FOLFIRINOX 而非 FOLFOXIRI——后者 5-FU 剂量高（48 h 内 3200 mg/m²），美国患者对氟尿嘧啶毒性更大；46 h 内 2400 mg/m² 与 FOLFOX/FOLFIRI 推荐起始剂量一致，美国患者应强烈考虑。

一般原则 ⁶⁴

• 氟嘧啶类（口服或持续静脉输注）应与常规分割放疗同时给药。
• 直肠内近距离放疗可作为剂量递增手段，用于有该技术经验的机构中追求器官保留的选定患者。
• 肝或肺寡转移可在选定病例中做消融放疗；不可切除或偏好非手术者也可考虑。放疗须高度适形，技术可为 3D-CRT、IMRT 或 SBRT。

治疗信息 ⁶⁴⁶⁵

• IMRT 与 SBRT 过程中应常规使用 IGRT（kV 成像或锥束 CT）。
• IMRT 适用：既往治疗过的复发患者；因急性或晚期毒性增加而需术后治疗者；独特解剖情形（如 T4 侵犯盆腔前器官需覆盖髂外淋巴结、低位肿瘤累及肛管需覆盖腹股沟淋巴结、或需避开小肠）。
• 既往盆腔放疗后局部复发、计划再程治疗者，可考虑超分割盆腔再照射或质子束治疗。
• 切除后切缘极近或阳性者，可考虑 IORT 作为额外加量，尤其 T4 或复发癌。
• Y-90 微球选择性内照射适用于精心挑选的化疗耐药/难治、肝转移为主者。
• 寡转移首选 SBRT 或其他 BED10 >100 Gy 的低分割方案；若未受累肝/肺足够且可尊重肝/肺辐射耐受，较大或更广泛病变也可考虑 SBRT；不应存在其他全身性疾病，或应尽量少并经综合计划处理。

靶区体积

• 按 ICRU 50 定义。GTV 包括所有原发肿瘤与受累淋巴结；CTV ＝ GTV ＋ 原发肿瘤显微镜播散风险区 ＋ 高危淋巴结区。共识图谱有助于勾画选择性淋巴结 CTV。
• 高危淋巴结区：直肠系膜、骶前、闭孔后、髂内。侵犯前结构的 T4 还应包括髂外；累及肛管的低位肿瘤可考虑腹股沟。
• 强烈建议融合盆腔 MRI 以最佳定义大体肿瘤。
• 3D-CRT 时用多野（一般 3 或 4 野）；鼓励俯卧位、充盈膀胱等减少小肠受照体积的技术。
• 腹会阴切除术后患者，会阴伤口应包含在照射野内。

剂量

• 长程：45–54 Gy 分 25–30 次至骨盆。或用 SIB：25 次给 45 Gy 骨盆 ＋ 50 Gy 瘤床；或 27 次给 45 Gy 骨盆 ＋ 54 Gy 瘤床。
• 可切除癌：45 Gy 后，可术前对瘤床加量 5.4–9.0 Gy 分 3–5 次，含 2 cm 边缘。
• 小肠限量（长程）：个别小肠袢最大点剂量 Dmax 55 Gy；V45 Gy ≤150 cc；或 V50 ≤30 cc。
• 不可切除癌：技术上可行时可能需要 >54 Gy。
• 短程：25 Gy 分 5 次也可用于术前。
• 短程小肠限量：D0.03cc 26.5 Gy；个别小肠袢 V20 Gy ≤50 cc；按解剖与临床情况，D0.03cc 最高 28.75 Gy 可能合理。
• RAPIDO 五年随访：高危直肠癌（cT4a/cT4b、EMVI、cN2、MRF 受累［肿瘤或淋巴结距 MRF ≤1 mm］、或肿大侧方淋巴结被认为转移）中，短程放疗→化疗→手术组的局部区域复发率 10%，高于长程放化疗→手术→辅助化疗组的 6%。⁶⁵

支持治疗（放疗期间就要谈）

• 考虑使用阴道扩张器，并指导应对阴道狭窄症状。
• 对有生育能力者告知过早绝经的影响，考虑转诊讨论激素替代策略。
• 告知受照射的子宫无法将胎儿娩出。
• 告知性功能障碍、未来睾酮水平低的可能性与不孕风险；治疗前酌情安排精子冻存或卵母细胞/卵子/卵巢组织冻存。

一般原则与连续护理 ⁶⁸

• FDA 批准的生物类似药是 NCCN 中任何推荐全身生物治疗的适当替代。
• 奥沙利铂：在维持其他药物的情况下，治疗 3–4 个月后（或因不可接受神经毒性更早）强烈考虑停用，直至进展；若因神经毒性而非疾病进展停药，之后可重新引入。
• 含氟嘧啶方案进展后，不建议再用单药氟嘧啶。
• 贝伐珠单抗是首选抗血管生成药，可延续进入二线及以后。
• EGFR 抑制剂（西妥昔单抗、帕尼单抗）：疾病进展后不应继续使用；进展时更换另一种 EGFR 抑制剂无获益。
• Ziv-aflibercept 与 Ramucirumab 仅在未接受过 FOLFIRI 者中与 FOLFIRI 联用才显示活性；FOLFIRI-ziv-aflibercept 或 FOLFIRI-ramucirumab 在 FOLFIRI-bevacizumab 进展后无活性数据，反之亦然。
• Y-90 微球选择性内照射适用于精选的化疗耐药/难治、肝为主者。
• 监测进展用增强 C/A/P CT，或胸部 CT ＋ 腹/盆增强 MRI；不应使用 FDG-PET/CT。
• 若因非进展原因停药（累积毒性、计划性中断、患者偏好），进展时可再挑战。

毒性风险评估 ⁶⁸

• DPYD 检测与氟嘧啶相关毒性，参见 NCCN 结肠癌指南。
• Gilbert 综合征或胆红素升高者慎用伊立替康；UGT1A1 有市售检测，但临床实践中的用途尚未确定。
• 择期手术前应停抗血管生成治疗至少 28 天；大手术后 28 天内、伤口未充分愈合前不要使用。
• 感染风险、监测与靶向治疗预防建议，参见 NCCN 癌症相关感染（INF-A）。

免疫检查点抑制剂的皮下制剂 ⁶⁸

• 纳武利尤单抗＋透明质酸酶-nvhy 不被批准与 IV 伊匹木单抗同时使用；但纳武利尤单抗单药可用其皮下制剂替代 IV 纳武利尤单抗。给药与给药说明与 IV 不同。
• 帕博利珠单抗＋贝拉透明质酸酶 α-pmph 皮下制剂可替代 IV 帕博利珠单抗。
• 阿替利珠单抗＋透明质酸酶-tqjs 皮下制剂可替代 IV 阿替利珠单抗。
• 若对检查点抑制剂有反应，考虑治疗 2 年后停药。

pMMR/MSS：KRAS WT / NRAS WT / BRAF WT ⁶⁹

pMMR/MSS：KRAS 或 NRAS 突变、BRAF WT ⁷⁰

pMMR/MSS：KRAS WT / NRAS WT / BRAF V600E ⁷¹

dMMR/MSI-H 或 POLE/POLD1 超突变 ⁷³

肿瘤不可知（tumor-agnostic）治疗 ⁷⁴

• HER2 IHC 3+：曲妥珠单抗 deruxtecan（T-DXd，即「Fam 曲妥珠单抗 deruxtecand」的原文）。
• NTRK 1/2/3 基因融合：恩曲替尼（entrectinib）、拉罗替尼（larotrectinib）、Repotrectinib（原文误译为「重复修复」）。
• RET 基因融合：塞普替尼（selpercatinib）。
• 上表仅含部分 FDA 批准的肿瘤不可知方案；专家组目前不推荐其他肿瘤不可知适应证。

脚注 a–l ⁷⁵

1. 外科和局部治疗原理见 REC-C。
2. 免疫检查点抑制剂相关毒性管理见 NCCN 免疫治疗毒性指南。
3. BRAF 突变除 V600E 以外者，可考虑抗 EGFR 治疗。
4. 病理审查原则见 REC-B。
5. 西妥昔单抗或帕尼单抗建议与含伊立替康方案联合；不能耐受伊立替康者可单药。
6. HER2 方案要求既往未用过 HER2 抑制剂。
7. 姑息治疗见 NCCN 姑息治疗指南。
8. T-DXd 在既往 HER2 靶向治疗后观察到一定活性；有潜在肺部问题者可能不适用——DESTINY-CRC01 中 3.5% 患者死于间质性肺病相关原因。
9. BRAF V600E 患者应在一线接受含 Encorafenib 的方案；一线转移治疗中首选含化疗的选择。
10. 若既往未用过奥沙利铂或 BRAF 靶向治疗，BRAF V600E 方案可与 FOLFOX 联用作为后续治疗。
11. PD-L1/CTLA-4 联合阻断与生存改善相关，但毒性更高。
12. TRIDENT-1 试验中 Repotrectinib 在 NTRK-TKI 初治与经治患者中均显示活性。

读法这四张表不是「哪个药更强」的排序，而是「分子分型决定骨架」的排他性结构：RAS/BRAF 状态一旦确定，抗 EGFR 的可用性就被锁死；MMR 状态一旦是 dMMR，一线就换到 ICI。原文 ⁶⁹

角色分工与生存护理计划 ⁸⁶

• 肿瘤科医生与初级保健提供者应在监测期各有明确角色，并把分工告知患者。
• 生存护理计划应包含：全部手术、放疗、化疗的总结；急性毒性预计消退时间、中期影响与可能的晚期后遗症；监测建议；转诊时机与双方职责；健康行为建议；生育咨询。
• 长期监测应通过常规良好医疗护理完成，包括癌症筛查、常规医疗与预防保健。

按症状筛查的晚期后遗症

• 肠道功能：慢性腹泻、失禁、排便次数增多、便意簇集、急迫、痉挛——考虑止泻药、成形剂、饮食调整、盆底康复、防护用品。
• 造口：参加造口支持小组，或与造口护士协调；筛查身体形象相关的痛苦（NCCN 痛苦管理指南）与活动注意事项（NCCN 生存指南 SPA-A）。
• 奥沙利铂神经病变：仅考虑度洛西汀治疗疼痛性神经病变，对麻木、刺痛、冷敏感无效；难治者转疼痛专科；不推荐普瑞巴林或加巴喷丁。
• 泌尿生殖功能（切除和/或盆腔放疗后）：筛查性功能障碍、勃起功能障碍、性交困难、阴道干涩；筛查尿失禁、尿频、尿急；症状持续者转泌尿科或妇科。
• 骨骼：盆腔放疗后有骨盆骨折/骨密度下降的可能，考虑骨密度监测。

健康生活方式咨询 ⁸⁶

• 按国家指南完成所有适龄、适性别的癌症筛查与预防性健康筛查。
• 终生保持健康体重。
• 采取积极活动的生活方式：讨论并促成每周至少 150 分钟中等至高强度活动；具体建议可按造口、神经病变等后遗症调整。
• 坚持健康饮食，以植物来源为主；饮食建议可按肠道功能障碍程度调整。
• 考虑每日阿司匹林 325 mg 用于二级预防。
• 如有饮酒习惯应谨慎；酌情寻求戒烟咨询（NCCN 戒烟指南）。
• 按需在初级保健医生处完成额外健康监测与疫苗接种，鼓励终生保持与初级保健医生的关系。

易混点这里的「阿司匹林 325 mg 二级预防」与 2.2026 新增的「II/III 期体细胞 PI3K 通路改变者 100–162 mg 用 3 年」是两件事：前者是 survivorship 的通用心血管/二级预防表述，后者是分子分型驱动的辅助治疗推荐。原文 ⁸⁶

前提条件 ⁸⁸

• 多学科团队的诊断能力是关键：准确评估临床、影像与病理结果，判断 NOM 资格并密切监测。
• 团队需熟悉观察等待文献与监测方法，善于处理完全或接近完全缓解者，并定期监测复发或进展。
• 建议仅在具备经验丰富多学科团队的中心、且患者承诺强化监测时实施 NOM。

完全临床反应（cCR）标准——必须全部满足

• 高清柔性内镜：苍白光滑瘢痕，伴或不伴毛细血管扩张；无溃疡、结节或黏膜不规则；无狭窄。
• 直肠指检（DRE）：光滑、扁平的瘢痕；无结节。
• 弥散加权 MRI：T2 加权像上呈低信号强度的纤维化线状瘢痕；无弥散受限；无可疑淋巴结。
• 符合标准时，活检不提供额外诊断价值。

近完全缓解（nCR）与延长观察

• nCR 定义：DRE 上有光滑硬结或表浅轻微黏膜不规则；内镜下见不规则小黏膜结节、表浅溃疡或轻度持续红斑；T2 加权 MRI 见残余纤维化/小片残余信号、淋巴结完全或部分消退降期；DWI 见小片残余高信号。
• 已达 nCR 且希望避免手术者，可额外观察 8 周后重新评估。

评估时机

• 诱导化疗→放疗：放疗完成后最迟 8 周评估，以留出放疗的延迟反应时间。
• 放疗→巩固化疗：化疗完成后1 个月内完成评估。

手术指征与活检

• 按上述标准最终未达 cCR，或达 cCR 后肿瘤再生者，行根治性手术。
• 评估时怀疑残留或再生无需活检：假阴性常见，高度怀疑本身即足以作为手术指征。
• 循环肿瘤 DNA 在 NOM 患者中没有被证实的作用。

读法REC-H 的隐含门槛是「谁来判 cCR」。三套标准写得越具体，越说明它是给有 NOM 经验团队的检查表，而不是给所有中心的通用路径。原文 ⁸⁸

流行病学不是背景装饰。它支撑了两条推荐：一是「直肠出血不要默认痔」，二是「早发直肠癌要更积极评估遗传背景」。指南在风险评估一节同时说明约 20% 的结直肠癌与家族聚集有关，需要筛查 Lynch 综合征与 FAP。

孤立肿瘤细胞（ITC）：一项 312 例连续 pN0 病例的研究被引用来讨论 ITC 的预后意义，结论是不足以单独改变分期。肿瘤出芽：与局部复发和远处转移相关，报告时应分级。LVI 与切缘阳性：两者同时存在时淋巴结受累风险显著升高，提示需要更充分的淋巴结取材。

讨论引用了「局部切除 + 放化疗 vs 直接 TME」以及「局部切除后补 TME」两组文献。核心担忧是：局部切除会扰动直肠周围间隙，使后续 TME 的平面更难找，且可能改变淋巴结的引流路径。因此指南要求：局部切除前必须已经想清楚——如果病理结果不利，患者是否愿意并且能够接受经腹切除。

讨论反复出现同一种解释：直肠癌的局部控制已经很好（5 年局部复发常在 5% 上下），任何局部治疗强度的提升都很难再转化为总生存差异，样本量与随访时间都不够。所以 TNT 的卖点被改写为三件事：提高化疗完成率、降低远处转移、让一部分人有机会免手术。这也是指南把 TNT 写成「首选之一」而不是「必须」的原因。

临床上常见两种拖延：等肿瘤「再小一点」和等患者「状态好一点」。GRECCAR-6 的价值在于给出了一个明确的反例——多等 4 周没有换来更高的 pCR，却让标本质量变差。指南因此没有给出「越晚越好」的建议，而是要求在 MDT 里按固定时间点排手术。

① 患者必须理解「免手术」不是「免治疗」，随访密度高于术后患者；② 必须有能在 2 年内实现早期补救 TME 的团队；③ cCR 的判定需要 DRE、内镜、MRI 三者一致，单靠影像不够。讨论还提示：局部再生后补救手术的保肛率下降，这是知情同意里必须写明的一条。

过去 MMR 状态主要用于 Lynch 筛查和辅助治疗预后判断。当 ICI 在 dMMR 局部进展期直肠癌中显示出高缓解率后，MMR 从「预后标志物」变成了「治疗分岔口」。这也是 2026 版把 dMMR 单列成一条主路径、并且在 REC-B/F 中反复强调「所有直肠癌都应检测 MMR」的原因。

ALASCCA 的 B 组包含了 PIK3R1 突变与 PTEN 改变，同样获益。所以 2026.V2 把旧版的「PIK3CA 突变」改为「体细胞 PI3K 通路改变」，并把 PTEN 深度缺失纳入定义。这是本版唯一一条实质性推荐变更（见 07 节）。

如果目标是延长生存，PRODIGE 13 说明加做 PET/CT 与更频繁影像没有获益；如果目标是「把复发变成可切除」，强化监测确实提高了手术率。指南因此把监测写成「按风险分层 + 以可切除性为导向」，而不是一刀切的高强度影像。

p135–p137 的语气明显转向「价值判断」：什么算治疗成功、什么时候应该把重点放在症状控制。指南在这里没有给出强推荐，而是提供了决策框架——这也是为什么本页把「不可切除」单列成一个入口，而不是把它埋在路径图的分支里。